申请撤销仲裁调解协议书（通用3篇）

申请撤销仲裁调解协议书（通用3篇）

申请撤销仲裁调解协议书 篇1

　　申请人：______________，男，汉族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

　　被申请人：______________公司。

　　法定代表人：______________，职务：_________________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币______元(大写____________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________

　　__________年______月______日

申请撤销仲裁调解协议书 篇2

　　申请人：________________，性别：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,电话：________________，系死者_______________之子。

　　被申请人：____________公司。

　　法定代表人：____________，职务：_______________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币________元(大写________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_______________

　　被申请人：_______________

　　________年________月________日

申请撤销仲裁调解协议书 篇3

　　甲方当事人：___________________________

　　代理人：_______________________________

　　乙方当事人：___________________________

　　代理人：______________________________

　　基本事实：_____________________________________________________________________

　　依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第九条规定“…经公安机关调解，当事人达成协议的，不予处罚。经调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关应当依照本法的规定对违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼”，现经公安机关调解，双方自愿达成如下协议：________________________________

　　履行方式及期限__________________________

　　甲方当事人______________________________代理人_______________________

　　乙方当事人______________________________代理人_______________________

　　调解人__________________________________单位_________________________

　　(公章)

　　______年____月____日

　　一式三份，由当事人双方及公安机关各执一份